간단한 진료는 괜찮지만, 병원을 자주 다니시는 분들은 의료비에 많은 부담이 있으실 텐데요. 이러한 부담경감을 위한 제도인 본인부담상한제에 대해 자세히 알아보겠습니다.
본인부담상한제란?
1년 동안 건강보험이 적용되는 의료비에 대해 본인부담금이 건강보험료 수준에 따라 본인부담상한액을 초과하는 경우 건강보험공단에서 초과금액을 부담해 주는 제도입니다.
환자의 소득 및 가족수에 따라 상한액이 결정되기 때문에 개인마다의 환급여부와 금액에 차이가 있을 수 있습니다.
본인부담상한제 제외 항목
의료비에 해당한다고 모든 금액이 본인부담상한제에 포함되지 않습니다.
비급여, 전액본인부담 의료비, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인일부부담금 등은 제외처리 됩니다.
비급여는 건강보험에서 지원되지 않는 의료비로 시력교정술, 성형외과술, 치과 치료 일부, 등이 해당되고, 병원마다 금액의 차이가 있을 수 있습니다.
제외 항목 중 생소한 단어인 선별급여는 의학적 근거는 있으나 경계성이나 임상적 유효성이 완전히 입증되지 않아 일부 항목만 건강보험이 부담하므로 본인부담금 비율이 다소 높게 책정되는 특성이 있고, 건강보험의 부분적 보장으로 이해하시면 됩니다.
본인부담상한액 산정시기와 기준금액
전년도 진료 내역이 건강보험공단과 연계되는 시기와 직장인 건강보험료 확정 시기를 반영하여 매년 8월 정도에 본인부담상한액 기준보험료 및 본인부담상한액이 확정됩니다.
본인부담상한제 개인별 상한액 기준은 진료연도의 건강보험료를 기준으로 직장 또는 지역별 최저보험료에서 최고보험료까지 10분위로 구분하여 구간을 설정합니다.
소득기준 1분위가 가장 낮은 구간을 의미하고 10분위로 갈수록 소득이 높다는 것을 의미합니다.
2025년 본인부담상한액은 1분위는 89만 원, 2-3분위는 110만 원, 4-5분위는 170만 원, 6-7분위는 320만 원, 8분위는 437만 원, 9분위는 525만 원, 10분위는 826만 원입니다.
해당 구간 금액보다 더 많은 의료비를 지출했다면 차액만큼 돌려받을 수 있습니다.
환급 신청
신청 시기가 되면 공단에서 대상자에게 안내문을 발송하는데, 그 이후 신청이 가능합니다.
온라인 또는 방문 이외 유선으로도 신청이 가능합니다. 온라인의 경우에는 건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 어플을 이용하시고, 유선으로는 고객센터 1577-1000 또는 관할 지사로 전화하여 신청할 수 있습니다.
자세한 신청 메뉴는 홈페이지에서는 민원서비스의 서비스 찾기 하단의 '본인부담상한액 초과금 조회/신청' 메뉴를 이용하시고, 어플에서는 민원 여기요의 하단 '본인부담상한액 초과금 신청' 메뉴를 이용하면 됩니다.
초과금은 본인 명의계좌로 지급신청을 하게 되는데, 일부 서류를 보완하여 본인 외 가족 또는 제3자 계좌로 지급받을 수도 있습니다.
본인 이외 대상자에게 환급
본인 이외 배우자, 자녀, 손자녀, 조부모 계좌로 환급금을 받기 원하시는 경우에는 30만 원 이하는 유선으로 신청할 수 있으나, 30만 원이 초과한다면 팩스, 우편, 방문으로만 신청이 가능합니다.
제출 서류는 지급신청서, 신청일 기준 3개월 이내 발급받은 가족관계증명서와 위임장, 지급 대상자 및 계좌 명의자 신분증 사본을 준비하시면 됩니다.
만약 지급 대상자 본인이 사망한 경우라면 상속 순위자에 따른 상속인이 환급금을 받게 되고, 지급 대상자 기준 신청일 3개월 발급받은 가족관계증명서, 상속 대표 산정 동의서(지급액 100만 원 이하에는 생략), 지급 신청서를 제출하변 됩니다.
지속적으로 의료비 지출이 많은 분들 또는 최근 의료비 지출이 많은 분들은 환급금 대상자인지 한 번쯤 체크해 보시고, 병원 진료 부담을 조금이라도 경감하시기 바랍니다.
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